تشخیص و درمان سل رایگان است/ شیوع سل در ایران نسبت به همسایگان کمتر است

سعی کردیم در گفت و گویی تفصیلی با دکتر مهشید ناصحی، مدیر کشوری برنامه کنترل سل و جذام مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی؛ پرسش‌هایی را درباره این بیماری مطرح کنیم. سوالاتی درباره چیستی سل، علائم، درمان و مسائلی از این دست؛ مشروح این مصاحبه در پی می‌آید:

سل یک بیماری واگیر با منشاء میکروبی است که می‌تواند همه اندام‌های بدن را درگیر سازد. ولی از آنجایی که اکسیژن دوست است، ریه‌ها را اسیر خود می‌کند برای همین ۸۰ تا ۸۵ درصد سل‌ها، ریوی است. سل‌های خارج ریه مانند سل‌های غده لنفاوی، سل دستگاه گوارش، سل استخوان، سل مغز، سل دستگاه ادراری نیز وجود دارند.

یک چهارم جمعیت دنیا و حدود ۱۵ میلیون نفر در ایران دچار سل نهفته هستندسل ریوی بیشتر از طریق تنفس انتقال می‌یابد. یعنی بیماری که هنوز مرض سل‌ او تشخیص داده نشده یا درمان نشده است اگر در حین صحبت کردن یا سرفه کردن، ماسک نگذارد یا شرایط بهداشتی لازم را رعایت نکند، می‌تواند سل خود را به دیگران انتقال دهد.

اما ورود میکروب سل به بدن شخص به معنای ابتلای به سل نیست. وقتی فرد دچار عفونت سلی می‌شود بلافاصله سیستم ایمنی بدن این عفونت را محاصره می‌کند و در اغلب موارد آن را به شکل نهفته درمی‌آورد. بنابراین گفته می‌شود که یک چهارم جمعیت دنیا و حدود ۱۵ میلیون نفر در ایران دچار سل نهفته هستند. یعنی سالهاست دارند با این میکروب زندگی می‌کنند ولی بیمار نیستند و سل را هم به دیگری منتقل نمی‌کنند.

سل‌های خارج ریه منتقل نمی‌شوند؛ مثلا کسی که سل کلیه دارد آن را به کسی انتقال نمی‌دهد و لازم نیست او را از افراد سالم جدا کرد. تنها سل ریوی و سل حنجره قابل انتقال هستند. سل حنجره به خاطر این که موقع حرف زدن، تارهای صوتی حرکت می‌کند و میکروب سل را در محیط پخش می‌کند. پس تنها سل خارج ریه‌ای که انتقال‌پذیر است سل حنجره است.

سل نهفته چه وقت به بیماری سل تبدیل می‌شود؟

وقتی که سیستم ایمنی شخص به دلیلی ضعیف شود. در این صورت میکروب‌ها از سد دفاعی بدن خارج می‌شوند و تکثیر پیدا می‌کنند. در نتیجه علائم بیماری ایجاد و فرد مبتلا به سل می‌شود و می‌تواند دیگران را نیز به این مرض دچار کند.

در چه مواقعی سیستم ایمنی بدن تضعیف می‌شود؟

مواردی مثل ابتلا به امراضی چون دیابت، ایدز و نارسایی کلیه. همین طور بیمارانی که به خاطر ابتلا به سرطان، شیمی درمانی می‌شوند یا کسانی که برای طولانی مدت کورتون مصرف می‌کنند.

سالمندی هم یکی از ریزفاکتورهای ابتلا به سل است. یک سوم مسلولین جامعه ما افراد بالای ۶۵ سال هستند. به احتمال زیاد میکروب سل چند دهه قبل که سل شیوع بیشتری داشت وارد بدن این‌ افراد شده و اکنون که با کهولت سن، سیستم ایمنی‌شان تضعیف شده است، از حالت نهفته بیرون آمده و آنها را مبتلا به سل ساخته است. حتی استعمال دخانیات یا اعتیاد به مواد مخدر اعم از سنتی و صنعتی می‌تواند احتمال تبدیل سل نهفته به سل فعال را تا چند برابر بیشتر کند.

یعنی آنهایی که سل نهفته را در بدنشان ندارند سل نمی گیرند؟

فرد باید ابتدا سل نهفته را بگیرد تا بعدا به سل فعال مبتلا شود.

تحقیقات اپیدمیولوژیک آماری نشان داده است که حداقل یک سوم بیماران مسلول ما به خاطر سوءتغذیه، سل گرفته‌اند. به خصوص سوءتغذیه ناشی از فقر پروتئین در این بین نقش مهمتری را دارد چرا که سیستم ایمنی بدن را ضعیف می‌کندعلائم ابتلا به سل چیست؟

بستگی به این دارد که کدام اندام بدن درگیر این مرض شده باشد. چون بیشترین محل درگیری، ریه است بالطبع علائم تنفسی شایع‌تر است. ما می‌گوییم شاه علامت سل ریوی، سرفه طول کشیده است، یعنی سرفه‌ای که بیشتر از دو هفته ادامه داشته باشد. معمولا این سرفه با خلط و تب همراه است. ولی بیشتر اوقات این تب، شدید نیست. کاهش اشتها و به تبع آن کاهش وزن و اگر بیماری پیش رود، تنگی نفس و حتی درد قفسه سینه و در موارد پیشرفته‌تر خلط خونی علائم سل هستند.

دیگر آن دوران گذشت که مثل فیلم‌های سینمایی قدیمی، یک بیماری سلی، دستمال دستش بگیرد و با سرفه، خون بالا بیاورد. اگر سل به آن مرحله برسد یعنی خیلی دیر تشخیص داده شده است. الان شرایط این طور نیست و موارد کمی هستند که بیمار در آن مرحله مراجعه می کند. بخواهم خلاصه کنم باید بگویم هر کس بیش از دو هفته سرفه می‌کند به داشتن سل فکر کند، البته این به آن معنی نیست که حتما سل دارد.

این سرفه ها حتما باید شدید باشند؟

خیر. نه لازم است این سرفه‌ها شدید باشد و نه ضرورت دارد قطاری باشد. هر طور سرفه‌ای می‌تواند باشد. حتی بدون خلط، البته بیشتر وقت‌ها با خلط همراه است.

سل واکسنی هم دارد؟

واکسنی که سالهاست در دنیا و کشور ما استفاده می شود، «ب ث ژ » است. این واکسن، واکسن بدو تولد است که البته جلوی ابتلا به سل ریوی را نمی‌گیرد بلکه از مبتلا شدن به اشکال شدید و کشنده سل در اطفال پیشگیری می‌کند.

پزشکان قدیمی اطفال، همیشه این خاطره را برای ما تعریف می‌کردند که در بخش‌های بستری کودکان، اتاق جداگانه‌ای بود که چند مریض مننژیت سلی در آن بستری بودند. این اطفال به دلیل مننژیت سلی یا سل‌های منتشره که کل بدنشان را فرا می‌گرفت یا جان خود را از دست می‌دادند یا دچار عوارض سنگین می‌شدند. برای نمونه سل، عصب شنوایی‌شان را درگیر می‌کرد و آنها را ناشنوا می‌ساخت.

اما الان وضع خیلی فرق کرده است. خیلی از متخصصان می‌گویند در طول دوره تحصیل، رزیدنت‌ها یا دستیارهای اطفال حتی ممکن است یک مورد هم مننژیت سلی را مشاهده نکنند و این به برکت واکسن ب ث ژ است. خوشبختانه پوشش این واکسیناسیون ما بسیار بالاست و قریب به اتفاق نوزادان در بدو تولد این واکسن را در بیمارستانی که در آن به دنیا آمده‌اند دریافت می‌کنند. اگر هم در بیمارستان زایمان انجام نشود این واکسن در اولین مراجعه به مراکز پزشکی درمانی به نوزادان تزریق می‌شود.

درمان سل چگونه انجام می‌شود؟

برخلاف تصور مردم، این بیماری کاملا قابل درمان است، به شرطی که مریض داروهایش را به طور منظم مصرف کند. تنها نکته‌ای که وجود دارد این است که درمان مقداری طولانی است و حدود شش ماه زمان می‌برد. هر چند دنیا دارد روی این کار می‌کند که رژیم‌های درمانی کوتاه مدت‌تری را ارائه کند.

در ایران هم از رژیم‌های درمانی متداول در دنیا استفاده می‌شود. مریض باید روزی ۴، ۵ قرص مصرف کند. هر چند روند درمان، شش ماه زمان می‌برد اما بیمار معمولا بعد از چند هفته دیگر ناقل بیماری نیست و آن قدر حالش خوب می‌شود که این خطر وجود دارد که درمان را نیمه کاره رها کند . اگر چنین اشتباهی را مرتکب شود در بدنش نسبت به این داروها مقاومت دارویی ایجاد می شود و این کار را سخت می‌کند.

چون واکسن ب ث ژ نمی‌تواند از ابتلا به سل پیشگیری کند، در حال حاضر تنها راه درمان سل این است که خود ما بیماران مبتلا به سل را پیدا و هر چه زودتر آنها را معالجه کنیم. این درمان کاملا رایگان است به طوری که در تمامی مراکز خدمات جامع سلامت و پایگاهها و خانه های بهداشت درمان رایگان سل انجام می شود.

کافی است مردم چند نکته را بدانند:

۱. هیچ استانی در ایران نیست که سل در آن وجود نداشته باشد

۲. شاه علامت سل، سرفه طولانی است

۳. بیماران به هر مرکز بهداشتی درمانی مرکز خدمات جامع سلامت که مراجعه کنند کلیه خدمات تشخیص بیماری و درمان آنها رایگان است

۴. اگر داروها درست مصرف شود سل کاملا درمان می‌شود.

معالجه سل برای دولت چقدر هزینه دارد؟

اگر بیمار مقاومت دارویی پیدا نکرده باشد به طور متوسط، دولت برای شناسایی و معالجه هر مریض، یک میلیون تومان هزینه می‌کند. اما اگر بیمار درمان را به هر دلیل رها کند و بدنش نسبت به داروهای درمانگر سل مقاومت دارویی پیدا کند به طور متوسط دولت باید برای این مریض ۵۰۰ میلیون تومان صرف کند که گاهی این هزینه تا یک میلیارد تومان هم می‌رسد. در مواردی احتیاج به جراحی و برداشتن بخشی از ریه هم وجود دارد. همانطور که می‌بینید تفاوت این دو رقم بسیار بسیار زیاد است و فشار زیادی را به بخش درمان کشور وارد می‌کند.

شاه علامت سل ریوی، سرفه طول کشیده است، یعنی سرفه‌ای که بیشتر از دو هفته ادامه داشته باشدپس هزینه درمان بیماران مقاوم به درمان سل، هم رایگان است؟

بله. این بیماران در بخش‌های محدود و مخصوصی که داریم بستری شوند چرا که باید محل درمانشان شرایط حفاظتی و ایمنی بالایی داشته باشد. در طول درمان، هنگامی که نمونه‌های خلطشان نشان داد که دیگر بیماری را به دیگران سرایت نمی‌دهند بقیه روند درمانشان به طور سرپایی در نزدیکترین مرکز به محل سکونتشان انجام می‌شود. داروهایشان هم مجانی است.

اما نکاتی هم وجود دارد. اینکه درمان اینگونه بیماران طولانی‌تر است و حدود یک سال و نیم تا ۲ سال طول می‌کشد که بخشی از آن را هم باید در بیمارستان بستری باشند. از طرفی داروهایی که برای این بیماران استفاده می‌شود عوارض زیادی دارد. بنابراین بهتر است مریضان مبتلا به سل، سیر درمانی خود را تا انتها ادامه دهند تا بدنشان دچار مقاومت دارویی نشود.

این بیماری بیشتر چه افرادی را تهدید می‌کند؟

همه کس می‌تواند به سل مبتلا شود و هیچ فردی از آن مصون نیست. ولی سالمندان و گروه سنی زیر ۵ سال به خاطر ساختار فیزیولوژیک بدنشان و افراد فقیر بیشتر در معرض ابتلا هستند. البته ثروتمندان هم سل می‌گیرند ولی یکی از عوامل موثر بر گرفتن سل، سوء تغذیه است و فردی که به علت فقر، دچار فقر موادغذایی است چند برابر بیشتر از دیگران احتمال دارد که به این مرض دچار شود.

تحقیقات اپیدمیولوژیک آماری نشان داده است که حداقل یک سوم بیماران مسلول ما به خاطر سوءتغذیه، سل گرفته‌اند. به خصوص سوءتغذیه ناشی از فقر پروتئین در این بین نقش مهمتری را دارد چرا که سیستم ایمنی بدن را ضعیف می‌کند.

پس ارتباطی هم بین توسعه یافتگی یا توسعه نیافتگی کشورها و ابتلا به سل وجود دارد؟

بله. سل در کشورهای توسعه یافته کمتر شیوع دارد. در کشور ما و طبق تخمین سازمان جهانی بهداشت کمتر از ۱۱ مورد در هر صدهزار نفر جمعیت، بیمار مبتلا به سل وجود دارد. اما این رقم در کشور همسایه ما پاکستان به ۲۵۸ و در افغانستان به ۱۸۵ می‌رسد.

شما به وضوح می‌بینید که هر چه وضع یک کشور از نظر اقتصادی بدتر باشد تعداد مبتلایان به سل آن نیز بیشتر است. سل، بیشتر کشورهای توسعه نیافته یا در حال توسعه را تهدید می‌کند. حتی در کشورهای توسعه یافته شما این بیماری را در بین گروه‌های جمعیتی فقیر، حاشیه نشین و مهاجران می‌بینید. در ایران سالانه ۱۰ هزار نفر به سل مبتلا می‌شوند ولی این رقم در پاکستان به ۶۰۰ هزار نفر در سال می‌رسد. معمولا ما در مسائل بهداشتی خود را با ترکیه مقایسه می‌کنیم. بر حسب تخمین سازمان جهانی بهداشت نرخ سل در ترکیه ۱۴ در صدهزار است.

هرچه یک کشور توسعه نیافته‌تر و فقیرتر باشد میزبان بهتری برای سل است. چون ما در همسایگی کشورهایی هستیم که بار بالایی از سل را دارند جابجایی‌های جمعیتی می‌تواند روی وضعیت سل در کشور ما نیز اثر بگذارد. اما فقط سل مهم نیست و سل مقاوم به دارو بسیار مهم‌تر است. در کشورهایی مثل ترکمنستان، پاکستان، افغانستان و آذربایجان؛ سل مقاوم به دارو شیوع بالایی دارد. یعنی ما می‌توانیم بگوییم که وضعیت سل در کشور ما نسبت به اغلب همسایگانمان به مراتب بهتر است.

سل اگر تشخیص داده و درست درمان نشود یعنی درمانش نیمه کاره بماند، می‌تواند کشنده باشد. ولی اگر تشخیص و درمان شود کشنده نیستمیزان بیماری در ایران در چه وضعیتی قرار دارد؟

همانطور که گفتم ۱۱ مورد در ۱۰۰ هزار نفر است. یعنی الان باید ۱۰ هزار بیمار مبتلا به سل در کشور داشته باشیم ولی آن چه ما در سال گذشته پیدا کردیم ۷ هزار و ۶۲۱ نفر بود.

توزیع سل در استان‌های کشور چگونه است؟

ابتدا این را بگویم که هیچ استانی در کشور وجود ندارد که بیمار مسلول نداشته باشد. سل در ایران به ترتیب در استان‌های سیستان و بلوچستان، گلستان، خراسان رضوی، خوزستان، گیلان، یزد و قم بیشتر از بقیه استان‌هاست. این استان‌ها ۲۳ درصد جمعیت کشور را دارند ولی ۴۳ درصد مسلولین کشور در این استان‌ها زندگی می کنند. جالب‌تر اینکه استان تهران هم به خاطر جمعیت زیاد خود ۱۸ درصد بیماران سل کشور را در خود جای داده است.

عده‌ای بر این باورند که سل برخلاف زمان گذشته، بیماری کشنده‌ای نیست. نظر شما چیست؟

یک عبارتی برای سل استفاده می‌شود و آن اینکه سل، بیماری است که مرگش قابل پیشگیری است. یعنی کسی نباید از این مرض بمیرد. اما اگر از من بپرسید آیا دارند از سل می‌میرند می‌گویم بله. سل اگر تشخیص داده و درست درمان نشود یعنی درمانش نیمه کاره بماند، می‌تواند کُشنده باشد. ولی اگر تشخیص و درمان شود، مرگبار نیست.

آیا می‌توان از ریشه کن شدن سل سخن گفت؟

خیر. اصلا نمی‌توان از ریشه کن شدن سل صحبت کرد. چرا که بالغ بر ۲ میلیارد نفر در دنیا و ۱۵ تا ۱۶ میلیون نفر در ایران از بدو تولد تاکنون سل نهفته را در بدن خود دارند. یعنی میکروب به طور نهفته در بدن بسیاری از انسان‌ها وجود دارد. سازمان جهانی بهداشت سال ۲۰۵۰ میلادی را برای حذف سل و نه ریشه کن کردن آن انتخاب کرده است. آن را تعریف هم کرده است. طبق این تعریف، هر وقت به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت دنیا فقط یک نفر مبتلا به سل باشد، سل حذف شده است.

آخرین توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت در مورد سل چیست؟

با همه گیری جهانی کووید، سازمان جهانی بهداشت اعلام کرد که دچار عقبگردی ۵ ساله از هدف گذاری‌های خود در زمینه سل شده است. همین باعث شد که سال گذشته در مجمع عمومی سازمان ملل، اجلاسی بلندمرتبه با حضور بالاترین مقامات کشورها در رابطه با سل تشکیل شود تا کشورها متعهد به انجام اقداماتی برای پیشگیری از سل شوند.

قبل از آن هم در سال ۲۰۱۵ میلادی هدف‌گذاری سنگینی برای سل انجام شده بود که تا ۲۰ سال آینده یعنی سال ۲۰۳۵ میلادی ۹۰ درصد میزان ابتلا و ۹۵ درصد مرگ و میر ناشی از سل را کاهش دهند. وقتی اپیدمی کووید سبب عقب گرد ۵ ساله در اجرای این برنامه شد، این اجلاس در سال گذشته تشکیل شد و کشورها بار دیگر تعهد دادند تا کوشش خود را برای مبارزه با سل تا حذف آن بیشتر کنند.

توصیه سازمان جهانی به کشورها که ما هم آن را در برنامه راهبردی کشور قرار داده‌ایم، این است که دیگر نمی‌توانیم مانند گذشته منتظر بمانیم تا افراد به مراکز درمانی بیایند و به ما بگویند سرفه داریم و ما هم برای آنها آزمایش بنویسیم و به سل فکر کنیم.

بلکه ما الان باید بدانیم کدام گروه‌های جمعیتی احتمال بیشتری دارد که به سل مبتلا باشند و به صورت فعال از غربالگری درباره آنها استفاده کنیم و بیماریابی فعال را انجام دهیم. یعنی سیستم درمانی به سراغ آنها رود نه اینکه منتظر مراجعه بیماران به سیستم شویم. ما در ایران برای سال‌هاست که این کار را انجام می‌دهیم. مثلا در زندان‌های کشور این اقدام انجام می‌شود. یا خانواده فرد مسلول به صورت رایگان مورد معاینه سل قرار می‌گیرند. چون آنها مدتی با یک بیمار سلی زندگی کرده‌اند باید وضعیتشان از نظر ابتلای احتمالی به سل مورد بررسی پزشکی قرار گیرد. ضمن این که اگر بدانیم آنها سل نهفته دارند به آنها درمان پیشگیرانه هم می‌دهیم.

بسته به توان دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، بخشی از بیماران دیالیزی را نیز تحت پوشش قرار می‌دهیم. همچنین بیمارانی که کاندیدای پیوند عضو هستند نیز از نظر سل بررسی می‌شوند و اگر لازم باشد درمان پیشگیرانه سل می‌گیرند. اگر بخواهیم اصل توصیه سازمان بهداشت جهانی را بگوییم این است که «به فعالیت‌های غیرفعال اکتفا نکنید و سراغ جمعیت‌های پرریسک بروید.»

سل در ایران به ترتیب در استان‌های سیستان و بلوچستان، گلستان، خراسان رضوی، خوزستان، گیلان، یزد و قم بیشتر از بقیه استان‌ هاستآیا روند بیماری سل در دنیا و کشور کاهشی است؟

سال‌های طولانی بود که روند این مرض در دنیا کاهشی شده بود اما با اپیدمی کووید، قدری افزایشی شد. البته در مجموع جهان توانسته است بعد از حدود ۴ سال که از کووید می‌گذرد، این روند کاهشی را دوباره برگرداند.

شما مدتهاست در بخش سل سررشته دارید. به نظر خودتان بهترین اقدام برای مقابله با سل چیست؟

مهم‌ترین کار افزایش سواد سلامت مردم است. مردم باید بدانند که سل هنوز هم وجود دارد و درمان پذیر است. مردم باید بدانند مکان‌هایی در کشور هستند که سل را رایگان تشخیص می‌دهند و رایگان درمان می‌کنند.

اخیرا مطالعه ای بر تعدادی از بیماران سلی در حال درمان انجام دادیم. با آنها مصاحبه کردیم تا ببینیم وقتی به سل مبتلا شدند چه کار کردند. آنها خودشان خودسرانه به مطب پزشکان رفته بودند و میلیون‌ها تومان هزینه کرده بودند، در حالی که تشخیص و درمان سل رایگان است. این رقم برای خانواده‌های فقیر، عدد بزرگ و کمرشکنی است. فقط کافی بود بدانند به کجا مراجعه کنند تا خدمات مجانی بگیرند.

چگونه خودمان را در برابر ابتلا به سل ایمن کنیم؟

دنیا دارد روی واکسن‌های جدید کار می کند ولی هنوز هیچ واکسن موثری جز همان ب ث ژ که فقط روی اشکال شدید سل تاثیر می‌گذارد به بازار نیامده است. در حال حاضر اگر کسی در اطرافیانمان سرفه طولانی مدت دارد باید به سل فکر کند و زودتر به مراکز درمانی مراجعه کند تا اگر به سل مبتلاست روند درمانی‌اش شروع شود و احتمال سرایتش به دیگران از بین برود. علاوه بر این باید آداب سرفه را رعایت کنیم. قبل از اپیدمی کرونا مدام می‌گفتیم وقتی سرفه می‌کنید باید دستمالی جلوی صورتت باشد یا بازویت را جلوی دهانت بگیری یا در یقه‌ات سرفه کنی. خوشبختانه مردم به خاطر کووید خیلی بیشتر این قضیه را جدی گرفتند. مسائلی مانند آداب سرفه کردن، خلط نینداختن در محیط الان بسیار بیشتر از قبل رعایت می‌شود.